团体健康保险风险管理研究

❶ 什么是团体健康保险

团体健康保险是以各种社会团体为投保人，以其所属员工为被保险人(包含团体中的退休员工)，当被保险人因疾病或分娩住院时，由保险人负责对其住院期间的治疗费用、住院费用、看护费用，以及在被保险人由于疾病或分娩致残疾时，由保险人负责给付残疾保险金的一种团体保险。
在团体健康保险中，团体是指保险关系的相对方即被保险人。团体保险中的团体除了具有团体的一般属性外，还需要满足一定的条件。参加团体保险的团体不能是为投保团体保险而组成的团体，而必须是已经存在的、有特定业务活动、实行独立核算的正式法人团体。
团体保险对团体投保绝对人数要求一般不得少于50人。近年来对投保人数的要求逐渐降低，对10人甚至10人以下的团体也可以承保；要求投保团体的参保比例为全部合格职工人数的75%，如果保费全部由雇主负担，则全部职工必须100%参加。
为了合理地控制理赔成本和管理费用，避免逆向选择，通常对投保团体的成员资格做出限制性规定。第一，团体保险只针对团体中的全职或专职员工，兼职员工不能作为团体保险的被保险人。第二，参加团体保险的团体成员应为正常的在职工人，退休人员、病休员工和临时工等一般不能作为团体保险的被保险人。第三，团体中的成员应具有一定的流动性，使团体的平均年龄始终保持在相对稳定的水平。第四，对于新进员工则要求经过试用期后才能参加团体保险。

❷ 公司为员工投保团体健康保险应注意哪些

团体医疗健康保险投保有哪些注意事项？以下为您详细解答：
1)、确定保险金额。投保多少健康险,是让企业头痛的事情,保费支出太多则会成为负担,如果太少则起不到保障的功能,一般要根据企业的员工福利体系,根据保险在各项保障中所占的地位,确定投保保额。
2)、关注保障范围。目前,市场上的团体医疗健康保险保障范围主要包括：因意外或疾病所致的门急诊或住院医疗、住院津贴、女性健康、重大疾病等。保险公司将团体医疗健康保险灵活搭配,进一步满足企业需要：有的团体保险将健康险与寿险、意外险组合在一起;有的团险则是将健康险作为附加险种,增加了保险组合的灵活性;另外还有独立的团体医疗健康保险,购买时不必附加于其他险种之上,可以单独投保。
3)、购买时,企业应提供员工的详细资料,如人数、年龄、身份证、男女比例、职业、健康申明,如有必要,还需提供员工健康告知书。保险公司将根据详细情况给出精准的费率。团体医疗健康保险的最低人数一般为5人或者8人,并且投保人数要占企业总人数的75%以上,以防范投保人逆向选择的道德风险。
4)、看清保单中的免赔额和赔付比率,很多团体医疗健康保险对门急诊费用会有50-500元不等的免赔额,有的则没有。此外,对于住院医疗、医药费用赔付比例也不同,有的为医保范围内的全额给付,有的只给付80%。如果公司福利情况好,可以选择免赔额度低,给付比例高的保险,充分发挥团体医疗健康保险的保障功能。
团体医疗健康保险投保后,保险公司会给每位承保成员服务卡和手册,方便其有问题能及时与保险公司联系咨询;当企业有人员流动时,投保单位在团险业务人员的帮助下提供相关的单证资料(各公司要求不完全一样),即可办理人员变更或减少手续,一般5个工作日内都可以处理完毕。

❸ 和个人健康险相比，团体健康险有什么特点

和个人健康险相比，团体健康险有如下特点：
1.对团体的风险选择代替对个人的风险选择。保险公司对风险进行选择的重点不是单个团体成员的，而是该投保团体的资格、所从事工作的性质和危险程度团体规模等。
2.使用一张总保单。保险公司签发一张总的保单为全体成员提供保障，保单持有人是投保团体，团体中的每一个被保险人仅持有保险凭证。
3.保费低，保障高。团体健康保险采取集体投保、集体交费、集体管理的方式，具有规模效益的特点，节省了管理成本，降低了费用。

❹ 健康保险风险控制的新方法是是什么

健康保险风险控制的新方法是是什么？
商业健康保险风险控制的新方法是有五种，分别是对医疗服务过程的控制、医疗服务补偿方式、无赔款优待和其他利润分享措施、健康管理机制、管理式医疗。
那么我们一起来了解下这五种新的健康保险风险控制方法？
保险公司除了在理赔过程中通过严格审查来防范被保险人的欺诈行为外，越来越意识到要严格监控医疗服务流程，才能真正控制医疗费用，最终降低支付成本。
二、保险公司逐渐开始使用医疗服务利用审查、二次手术咨询和医疗服务使用监测等方法来控制医疗服务过程。
1、医疗服务利用评审
医疗服务利用评审是对参保人医疗服务利用必要性进行评审和评价的一种方法，是控制门诊和住院利用的常用方法。检讨的内容包括确认非急症住院的必要性，以及设定合理的住院时间。很多保险公司要求参保人在任何非急诊住院前都要取得入院证，而在住院后，参保人还必须告知相关信息，包括住院目的、预计住院时间等。然后，保险公司根据具体情况决定住院的适当性和所需的住院时间。遇有紧急情况，参保人及其主治医生也必须在入院后48小时内通知保险公司，否则，保险公司可以在没有住院许可的情况下降低住院费用支付水平。
2、第二外科医生的外科意见
第二外科医生的手术意见，又称第二外科意见，即保险人在审查部分手术治疗的必要性时，应当参考第二外科医生的意见，以确保手术治疗的必要性。(二)第二外科医生的意见，又称第二外科医生的意见，即保险人在审查部分手术治疗的必要性时，应当参考第二外科医生的意见，以确保手术治疗的必要性。
3.监测医疗服务的使用
监测医疗服务的使用是指保险公司监测被保险人接受的医疗服务，以确保他们得到必要和有效的医疗服务。如在患者住院后通过电话和走访了解参保人住院的原因和病情的变化等。一些保险公司还派人联系被保险人的主管医生，讨论他们的治疗计划和出院日期。在外国，保险公司可以使用自己的医生和护士来监督医疗服务的使用，也可以聘请独立的医疗服务监督机构或特殊服务机构进行监督。在医保业务管理上，国内一些保险公司也非常重视对参保人医疗服务使用情况的监控，一般要求销售人员入院后立即探望参保人，有时还会抽调理赔调查员到医院了解情况。
二、医疗服务补偿方式是从按服务项目付费的后付制，到采用按病种付费、按人头预付、按诊断相关分类预付费用的预付制。
三、无赔款优待和其他利润分享措施是在没有发生索赔的个人或团体提供一定的保费返还，或将优待款用来向客户提供免费体检和健康保健服务等。
四、健康管理机制指由事后风险管控延伸到事前预防在内的全过程管理。
eg：定期体检、健身计划、预约专家、设立健康热线、开办保健知识讲座、编印健康知识手册管理式医疗
五、管理式医疗是将医疗服务的提供与偿付结合起来

❺ 团体健康保险有哪些特点

保险小编帮您解答，更多疑问可在线答疑。

小诺解答：

您好！

所谓团体健康保险，是指以集体单位作为被保险对象，以保险公司和集体单位作为合同双方当事人，签订一份保险合同，为该团体成员提供健康保险保障的保险。

团体健康保险与个人健康保险在保障范围、被保险人的投保条件要求等方面有许多相似之处，相比之下，参加团体健康保险的被保险人可以享受到更全面、更优惠的保险保障。团体健康保险的主要特点有：

1. 对团体的风险选择代替对个人的风险选择。

在个人健康保险中，保险公司是针对每一个被保险人进行风险选择，判断其是否符合投保条件；在团体健康保险中，保险公司不是对每一个团体成员进行选择，免除了对每一个人的体检，风险选择的重点是该投保团体的资格、所从事工作的性质和危险程度等。

2. 使用一张总保单。

与个人健康保险不同的是，保险公司向投保团体健康保险的团体签发一张总的团体保险单来为投保团体的成员提供保障。投保团体是保险单的持有人，团体中的每一个被保险人仅持有保险凭证。

3. 成本低，保障高。

团体健康保险采取集体投保、集体交费、集体管理的方式，具有规模效益的特点，节省了管理成本，也就降低了费用。因此，相比个人健康保险，具有成本低、费率低、保障程度高的特点。

4. 保险计划灵活。

与个人健康保险相比，团体健康险计划具有一定的灵活性。对于圈套规模的团体，投保时可与保险公司就保险条款内容、保障范围、保险金额、总费用等进行协商。

❻ 团体健康保险中的既存状况条款是如何规定的

团体健康保险中的既存状况条款规定，在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往病症不承担给付保险金的责任。但被保险人如果对某一既存状况已连续3个月未因此而接受治疗，或参加团体健康保险的时间已达12个月，则该病症不属于既存状况，由此而发生的医疗费用支出或收入损失可以向保险人提出赔付申请。详情以保险合同条款为准。

❼ 什么是团体健康保险的转换条款

团体健康保险的转换条款是指，允许团体健康保险的被保险人在脱离团体后如需购买个人医疗保险，可不提供可保证明。将团体健康保险转换为个人健康险时，被保险人通常要缴纳较高的保费，有关保险金的给付也有更多的限制。

❽ 企业为员工购买团体保险时应当分析企业面临的风险.企业面临的风险不包括健康风险对吗

这个要看具体的工作内容了，如果从事的工作会导致职业病的发生就要把健康风险这一块也考虑进去，建议企业最好为员工购买顾主责任险，这样对企业的保障力度是最大的

❾ 个人健康保险与团体健康保险有什么区别

目前,国家已经实施起了五险一金制度,就现状老看,只要是正规公司的职员都已经拥有了,五险一金或者是三险一金,这种制度大大减轻了人们的生活压力。不过,尽管五险一金制度已经基本达到了人人覆盖,不少的人对保险还是没有了解的,比如关于个人健康保险与团体健康保险,虽然两种保险的名字差别如此之大,但是还是有很多人并不清楚这两种保险到底有什么不同,今天我们就来讨论一下吧。
个人健康保险的投保人、被保险人和受益人通常为同一个人,保险人将保险金直接付给被保险人或医疗服务的提供方。对投保人来讲,个人健康保险与团体健康保险的主要区别在于前者在保障档次等方面有很大的选择性。个人健康保险出现较早,经过多年来的发展,不管是业务的种类还是保费收入的规模在商业健康保险市场上都已有一定的基础。
团体健康保险的保障主要提供给投保团体中的成员(个人),投保团体和保险人之间只需要一份健康保险主保单,投保的团体可以是各类企业、公司、工会团体和各种协会等。较大的投保团体一般不需要对每个成员进行单独核保,保险合同相对也较为灵活多变。
在商业健康保险高度发达的美国,1993年,各类商业保险公司个人健康保险的赔付额高达102亿美元。据1998年的最新统计,全美有大约1．5亿人拥有商业健康保险,约占总人口的60％左右。在社会医疗保险占优势的德国,仍有10％的人拥有商业健康保险,大部分投保的是个人健康保险。德意志健康保险公司(DKV)是德国最大的商业健康保险公司,1999年,DKV全年保费收人约68亿马克,约合300亿元人民币。在法国,开展商业健康保险业务的保险公司大约有80家,它们所支付的医疗费占全国医疗费总支出的3．4％：在英国、加拿大和北欧的一些福利国家,商业健康保险业务和私人健康保险组织也有一定发展,特别是个人健康保险发展更快,如]993年,加拿大的个人健康保险赔付额达到了3．54亿美元。
在商业健康保险发达的国家和地区。随着团体健康保险的发展,其投保人数和保费规模都逐渐超过了个人健康保险。如在美国,目前大约有90％的医疗费用保险都是团体形态,即是以团体健康保险的形式承保的。整个团体健康保险的投保人数和保费收入接近整个员工福利计划的10％。1993年,有58％的美国人参加了雇员一雇主型团体健康保险计划,到1998年,雇主用于员工医疗保险的保费支出约占其支付员工收入总数的5．4％。
以上的介绍大家是不是对个人健康保险和团体健康保险有了一定的了解呢,了解了就及时买一份适合自己的保险吧！

❿ 什么是团体健康险，与个人健康险相比团体健康

与个人健康保险相比，团体健康保险的特点有：
1、对团队的风险选择代替对个人的风险选择。在团体健康保险种，保险丝不是对团体的每一个成员进行选择，免除了对每一个人的体检，风险选择的重点是该投保团体的资格、所从事工作的性质和危险程度、团队规模等。
2、使用一张总保单。投保团体是保险单的持有人，团体中的每一个被保人仅仅持有保险凭证。
3、成本低，保障高。
团体健康保险采取集体投保、集体缴费、集体管理的方式，具有规模效益的特点，节省了管理成本，也就降低了费用。
4、保险计划灵活。
对于较大规模的团体，投保时可与保险公司就保险条款内容、保障范围、保险金额、总费用等进行协商。