健康保险属于风险控制

A. 谁来告诉我健康保险的承保风险的种类和特点是什么

什么是健康保险
健康保险是指被保险人在保险期间内，因为疾病的发生，而导致医疗上的财务损失时，保险公司负责给付保险金，因此健康保险又称为医疗保险。
对于医疗财务损失的给付，一般分为二种：实报实销与定额给付。实报实销，一般分为每日病房、杂费、外科手术补偿金，例如中国人寿公司的“附加住院医疗保险”。目前保险公司所卖的实报实销医疗保单，简单地说，即是保险公司赔偿的金额以被保险人实际付出的医疗费用为限。
但是，保险公司所卖的实报实销保险，仍然有自负额及最高保险金额的限制。
定额给付则是根据实际医疗日数给付保险契约上所约定的每日医疗保险金额，以及根据手术种类，给付定额的手术费用，例如中国人寿保险的“国寿住院医疗津贴保险”。
至于重大疾病的风险，则有专门的重大疾病保险和防癌保险，保险期间可以终身，保险给付，以投保金额为准，例如中国人寿保险公司的“康宁终身保险”。

健康保险的比较科学合理和全面系统的定义应该是“以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所发生的医疗

费用损失或导致工作能力丧失所引起的收入损失，以及因为年老、疾病或意外伤害事故导致需要长期护理的损失提供经济补偿的保险”因此，

健康保险（ health insurance ）包括医疗保险 (medical insurance) 、失能保险 (disability income insurance) 和护理保险 (long-term

care) 。其中，最常见的医疗保险包括了疾病医疗保险和意外医疗保险。判断一个保险产品是不是健康保险，主要是看它的保险责任，看设计

者的目的，看投保人购买的目的，是不是为了保障被保险人的健康。健康保险的责任不仅包括对被保险人医疗费用损失方面的经济补偿，而且

还包括被保险人因疾病或伤残而不能工作引起的收入损失的经济补偿，以及生活不能自理时所需要的护理经济补偿。健康保险关注的不仅是被

保险人遭受保险事故损失后的事后的经济补偿，而且更加关注被保险人遭受保险事故损失前的预防保健和健康教育，以及被保险人生存期间的

健康管理，因此，不论是现在的医疗保险，还是失能保险和护理保险，都应该加上对被保险人遭受损失前的预防保健和健康教育，以及对被保

险人生存期间的健康管理，才能称得上真正意义上的健康保险。
1健康保险特点
健康保险与意外伤害保险一样，属于短期性保险，两者在保险期限、保险事故、保险费的计算等方面，具有一些共同特点。有些国家把商

业保险分为财产保险，人寿保险和第三领域保险三类，其中第三领域保险就是健康保险和意外伤害保险。可见，这两种保险和人寿保险有着较

大的区别。但是，健康保险和意外伤害保险也有一些区别，主要表现在以下方面：
(1) 保险责任不同。
意外伤害保险强调事故的外来性，而健康保险则把身体内部疾病引起的治疗作为保险事故；两者的区别，在意外伤害上表现得很明显，

因意外伤害住院治疗的，健康保险将给付医疗保险金，而意外伤害保险则待医疗终结，确定为残疾时，才给付伤残保险金；由疾病造成的伤残

和死亡，是健康保险的保险责任，而意外伤害保险的保险责任是意外伤害造成的伤残和死亡。
(2) 给付的性质不同。
意外伤害保险大都是定额给付，具有给付性，即经济帮助的性质。健康保险的给付保险金大都具有补偿性，其形式有三种：
定额给付 ---类似于人寿保险和意外伤害保险；
实际补偿 ---按实际所发生的医疗费用给付，虽然有最高额的限制；
预付服务 ---由保险人直接支付医疗费用。
由于保险金给付的补偿性，健康保险与财产保险一样，存在着重复保险和代位追偿的问题。如果被保险人投保了多家保险公司的健康保

险，一旦发生保险事故，就可能出现医疗给付保险金高于实际医疗费用的情况，这是不允许的。而如果保险事故是第三者造成的，保险人可以

在给付了保险金后，要求被保险人把向第二者追偿的权利转交给保险人，也可以在第三者赔偿后，补足赔偿金和保险金的差额。人寿保险和意

外伤害保险不存在上述问题。
2健康保险分类
商业健康保险是商业保险公司开办的，以人的身体为对象，以被保险人在合同约定的期限内因患病、生育所致医疗费用支出、收入减少、

致残或死亡为保险事故的人身保险。目前的商业健康保险大都涵盖在寿险公司的保险产品内。健康险分三类
1、以疾病为给付保险金条件的疾病保险（重大疾病保险）。即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用

或发生多少费用，都可获得保险公司的定额补偿。
2、以约定的医疗费用为给付保险金条件的医疗保险。即被保险人在接受医疗服务发生费用时，由保险公司按照一定比例和限额进行补

偿。
3 、以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的收入保障保险。即被保险人因意外伤害、疾病使工作能力丧失或降低

时，由保险公司按照约定的标准补偿其收入损失的一种保险。

B. 如何有效的控制健康保险的各种风险

风险是不以人的意识而转移的，不可控制的，健康保险是，但健康发生风险的时候带来的家庭财务危机，所以要提前将家庭的财务规划好，用保险将财务风险转嫁给保险公司

C. 健康保险承保的风险包括什么

健康保险承保的风险包括被保险人因疾病或意外导致的费用支出，以及因疾病所致伤残、死亡等造成的损失，为非单一风险。

D. 谁来告诉我健康保险的承保风险的种类和特点是什么

健康保险一般重点保障疾病，基础病种是必须有25类重疾，第一项一般都是“恶性肿瘤”。目前市面上的健康险一般包括四项：重大疾病，轻疾，身故，高残。可以附加住院，意外等附加险

E. 有人知道什么叫健康风险管理吗

• 健康风险管理基本概念

针对人群各个健康状态的风险因素，以及发病率高、危害大，且医疗费用较大的一些慢性非传染性疾病进行风险评估及干预，以期维持或改善人群的健康水平，降低慢性非传染性疾病的发生率、恶化率和并发症发生率，并合理控制人群医疗费用维持在适度范围。健康风险管理（Health Risk Management）相对于一般所说的健康管理，健康风险管理更强调群体健康的整体提升。

• 概况行业：

健康风险管理作为一门学科也是最近二三十年的事，好人生认为，这个行业的兴起正是由于市场的迫切需要，人的寿命延长和各类慢性疾病增加以及由此而造成的医疗费用大幅度持续上升，导致寻求控制医疗费用并保证个人健康利益的需求激增，有力推动了健康风险管理行业的发展。

但是我们同样要客观认识到，对于中国用户来说，无论从规模还是介入层次看，健康风险管 理仍是一个新事物。有关健康风险管理、健康产业的内涵外延、实际运作都有很多模糊的认识有待澄清。

• 健康风险管理和疾病管理：

很多人将健康风险管理等同于疾病管理，这是片面的看法。从健康风险管理行业的发展史来看，疾病管理实际上是健康风险管理发展的第二阶段，由第一阶段的管理式医疗（Managed Care）和健康服务的需求管理发展而来。疾病管理关注的是“病”，尤其是常见的慢性疾病，例如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肾功能衰竭、高血压、心力衰竭、肥胖、糖尿病、哮喘、癌症、关节炎、临床抑郁症、睡眠呼吸暂停综合征、骨质疏松症和其他常见疾病，并减少未来的相关并发症。

由于疾病管理（Disease management）对于健康保险基金、机构、信托基金、协会和雇主等提供健康保险的机构来说特别重要。在美国，疾病管理催生了一大批企业的诞生。在健康风险管理的发源地美国，疾病管理已经相当普及。美国2002年的调查表示，健康维护组织(Health Maintenance Organization)或定点服务（POS）的健康保险计划中的99.5 %的投保人至少拥有一种疾病管理计划。

但是，在近20年的发展中，疾病管理的不足也逐渐凸显出来，强调对疾病发生后的管理，忽视预防；常常着眼于某一类疾病，忽视了人是一个整体，需要从综合的角度看待健康的管理。

对疾病管理的反思一直在持继，这必将推动健康风险管理步入下一个崭新的阶段——以综合健康管理（IHM）为主的管理模式。和“一个人”对应“一种疾病”的疾病管理模式相比较，IHM使得健康保险能够通过一系列综合的手段管理健康风险，包括整合全体人群各种来源的健康数据、协调各种健康促进和生活方式方案、满足“人”(不是单一的“病”)的整体健康需求。

如何从IHM的角度来管理每一个的健康，减少对疾病的顾虑，真正提升生活质量。这是我们一直在思考的问题，也是好人生致力于为用户提供的价值所在。虽然在国内没有可供参考的先例，但是综合健康管理代表了国际最新的健康服务理念，好人生一直以此为指南，提供与之相符的产品服务。

F. 健康风险主要包括什么

健康风险主要包括什么？健康风险主要就是包括自己不规律不健康的一些生活饮食和生活方式呗。

G. 健康保险承担的风险是什么

带病投保，没有如实告知。另外出现重症时医生的病理的用词出现误区导致没有进行理赔等

H. 健康保险风险控制的新方法是是什么

健康保险风险控制的新方法是是什么？
商业健康保险风险控制的新方法是有五种，分别是对医疗服务过程的控制、医疗服务补偿方式、无赔款优待和其他利润分享措施、健康管理机制、管理式医疗。
那么我们一起来了解下这五种新的健康保险风险控制方法？
保险公司除了在理赔过程中通过严格审查来防范被保险人的欺诈行为外，越来越意识到要严格监控医疗服务流程，才能真正控制医疗费用，最终降低支付成本。
二、保险公司逐渐开始使用医疗服务利用审查、二次手术咨询和医疗服务使用监测等方法来控制医疗服务过程。
1、医疗服务利用评审
医疗服务利用评审是对参保人医疗服务利用必要性进行评审和评价的一种方法，是控制门诊和住院利用的常用方法。检讨的内容包括确认非急症住院的必要性，以及设定合理的住院时间。很多保险公司要求参保人在任何非急诊住院前都要取得入院证，而在住院后，参保人还必须告知相关信息，包括住院目的、预计住院时间等。然后，保险公司根据具体情况决定住院的适当性和所需的住院时间。遇有紧急情况，参保人及其主治医生也必须在入院后48小时内通知保险公司，否则，保险公司可以在没有住院许可的情况下降低住院费用支付水平。
2、第二外科医生的外科意见
第二外科医生的手术意见，又称第二外科意见，即保险人在审查部分手术治疗的必要性时，应当参考第二外科医生的意见，以确保手术治疗的必要性。(二)第二外科医生的意见，又称第二外科医生的意见，即保险人在审查部分手术治疗的必要性时，应当参考第二外科医生的意见，以确保手术治疗的必要性。
3.监测医疗服务的使用
监测医疗服务的使用是指保险公司监测被保险人接受的医疗服务，以确保他们得到必要和有效的医疗服务。如在患者住院后通过电话和走访了解参保人住院的原因和病情的变化等。一些保险公司还派人联系被保险人的主管医生，讨论他们的治疗计划和出院日期。在外国，保险公司可以使用自己的医生和护士来监督医疗服务的使用，也可以聘请独立的医疗服务监督机构或特殊服务机构进行监督。在医保业务管理上，国内一些保险公司也非常重视对参保人医疗服务使用情况的监控，一般要求销售人员入院后立即探望参保人，有时还会抽调理赔调查员到医院了解情况。
二、医疗服务补偿方式是从按服务项目付费的后付制，到采用按病种付费、按人头预付、按诊断相关分类预付费用的预付制。
三、无赔款优待和其他利润分享措施是在没有发生索赔的个人或团体提供一定的保费返还，或将优待款用来向客户提供免费体检和健康保健服务等。
四、健康管理机制指由事后风险管控延伸到事前预防在内的全过程管理。
eg：定期体检、健身计划、预约专家、设立健康热线、开办保健知识讲座、编印健康知识手册管理式医疗
五、管理式医疗是将医疗服务的提供与偿付结合起来