健康保险的监管政策课件

1. 健康保险管理办法的总则

本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。
本办法所称疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。
本办法所称医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。
本办法所称失能收入损失保险，是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
本办法所称护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。 健康保险按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。
长期健康保险是指，保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险。
短期健康保险是指，保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。
保证续保条款是指，在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。 医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。
费用补偿型医疗保险是指，根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。
定额给付型医疗保险是指，按照约定的数额给付保险金的医疗保险。
费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。 依法成立的人寿保险公司、健康保险公司，经中国保监会核定，可以经营健康保险业务。
前款规定以外的保险公司，经中国保监会核定，可以经营短期健康保险业务。 保险公司经营健康保险，应当持续具备下列条件：
（一）建立健康保险业务单独核算制度；
（二）建立健康保险精算制度和风险管理制度；
（三）建立健康保险核保制度和理赔制度；
（四）建立健康保险数据管理制度；
（五）建立功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统；
（六）配备具有相关专业知识的精算人员、核保人员和核赔人员；
（七）中国保监会规定的其他条件。 保险公司经营费用补偿型医疗保险，应当加强与医疗服务机构和健康管理服务机构的合作，加强对医疗服务成本的管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性。
保险公司与医疗服务机构和健康管理服务机构之间的合作，不得损害被保险人的合法权益。 保险公司应当高度重视被保险人的隐私保护，建立健康保险客户信息管理和保密制度。

2. 我国出台了哪些与商业健康保险发展有关的政策

14年底的新国十条，今年的存款保险制度，实名不动产登记，银行的连续2次降息，以房养老的试点，延迟养老的提案等等

3. 2019年健康保险新政策

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太平洋个人税收优惠性健康保险（万能型）的介绍：(一)享税优。与基本医保相衔接适用商业健康保险税收优惠政策的纳税人，可在当年计算应纳税所得额时予以税前扣除，扣除限额为2400元/年。本保障与基本医保、补充医疗互为补充。(二)保障全。自负自费均可获赔责任涵盖住院医疗费用、住院前后门诊费用、特定门诊治疗费用、慢性病门诊治疗费用，费用给付突破基本医保目录；健康人群年度可享20万元医疗保障，累计可达80万元。(三)零免赔。既往病症也可参保作为响应国家政策的惠民产品，所有人员零门槛，不设免赔，对既往病症人员不拒保。(四)有保底。退休账户按需使用万能账户保证利率2.5%，月度结算，无初始费用，无保单管理费用，可用于退休后购买商业健康保险和个人自负医疗费用支出。

4. 健康保险管理办法的销售管理

第二十五条 保险公司销售健康保险产品，应当严格执行经审批或者备案的保险条款和保险费率。
第二十六条 保险公司销售健康保险产品，不得有下列行为：
（一）在医疗机构场所内销售健康保险产品；
（二）委托医疗机构或者医护人员销售健康保险产品。
第二十七条 保险公司销售健康保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对下列事项作出书面告知，由投保人签字确认：
（一）保险责任；
（二）责任免除；
（三）保险责任等待期；
（四）保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务；
（五）是否提供保证续保以及续保有效时间；
（六）理赔程序以及理赔文件要求；
（七）组合式健康保险产品中各产品的保险期间；
（八）中国保监会规定的其他告知事项。
第二十八条 保险公司销售健康保险产品，不得夸大保险保障范围，不得隐瞒责任免除，不得误导投保人和被保险人。
投保人和被保险人就保险条款中的保险、医疗和疾病等专业术语提出询问的，保险公司应当用清晰易懂的语言进行解释。
第二十九条 保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。
保险公司不得诱导被保险人重复购买保障功能相同或者类似的费用补偿型医疗保险产品。
第三十条 保险公司销售本办法第二十三条规定的医疗保险，应当向投保人告知约定医疗服务机构的名单或者资质要求，并提供查询服务。
保险公司调整约定医疗服务机构网络的，应当及时通知投保人或者被保险人。
第三十一条 保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康保险产品的，附加健康保险的保险期限不得小于主险保险期限。
第三十二条 保险公司销售费用补偿型个人医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访。
保险公司发现投保人被误导的，应当做好解释工作，并明确告知投保人在犹豫期内解除保险合同的权利。
第三十三条 保险公司承保团体健康保险，应当以通知书等形式书面告知每个被保险人其参保情况及相关权益。
第三十四条 投保人解除团体健康保险合同的，保险公司应当要求投保人提供已通知被保险人退保的有效证明，退保金应当通过银行转账方式退至投保人单位账户。

5. 解读《健康险管理办法》

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报讯（记者温跃）新年伊始，在山东保险市场返还型健康险正式谢幕。与此同时，山东各相关保险公司新版健康险争相亮相。在济南，平安人寿、长城人寿、太平洋人寿等山东分支机构已正式推出新产品。
据了解，目前推出的新健康险产品设计都走市场细分路线，根据客户不同需求进行产品精准定位，特别是在提升重疾保障专业化水平以及产品的人性化等方面都有不错表现。
据山东保险业内人士介绍，对一般收入的家庭，在人身风险保障上，最重要的是考虑大病治疗引起的家庭财务危机，因此重疾险一直以来被认为是最应该买的保险产品。通常人们总希望保障特定疾病的种类越多越好，这必然会导致费率的增加，可能多花了钱，扩大了保障范围，却削弱了保障的力度。新版健康险则更加细分，更加人性化。例如，一款新产品针对重大疾病中发病率和治疗费用比较高的三类疾病：恶性肿瘤、脑中风、心肌梗塞，为需要的客户提供最长40年、最高20万元的保险金，一经确诊，即刻赔付。区别于传统健康险，客户省去了体检的麻烦，并且等待期只有90天，简便、快捷的特点适合任何客户。
此外，组合型产品也是不少保险公司选择的创新方式。长城保险新推出的一款年金主险和重疾附加险组合，客户从建立专用账户的第二个周年末，每年可以固定享受一笔年金，若当年不用，可在账户中自动复利累计，客户可以在需要的时候随时支取。客户可以自由选择账户期限，年金主险的满期账户资金一次性高额返还。还可以根据自己的年龄和家庭实际情况选择投保期限。太平洋人寿的一款保险产品涵盖了专业理财、意外伤害保障、重大疾病保障在内的三重功能。
新的健康险产品延长了保障期，有一款产品可以根据自己的意愿，特定疾病的保障10年一延续，最高可保障到80周岁，充分考虑到了关爱老年人的社会责任。
保险专家认为，2007年随着《健康保险管理办法》的正式实施，健康险开始走上专业化经营的道路。而随着重大疾病保险的疾病定义的公布，保险术语行业标准的出台，保险条款通俗化的工作的进行，以后新的健康险产品将会不断推出，消费者今后的选择余地将更大。