團體健康保險風險管理研究

❶ 什麼是團體健康保險

團體健康保險是以各種社會團體為投保人，以其所屬員工為被保險人(包含團體中的退休員工)，當被保險人因疾病或分娩住院時，由保險人負責對其住院期間的治療費用、住院費用、看護費用，以及在被保險人由於疾病或分娩致殘疾時，由保險人負責給付殘疾保險金的一種團體保險。
在團體健康保險中，團體是指保險關系的相對方即被保險人。團體保險中的團體除了具有團體的一般屬性外，還需要滿足一定的條件。參加團體保險的團體不能是為投保團體保險而組成的團體，而必須是已經存在的、有特定業務活動、實行獨立核算的正式法人團體。
團體保險對團體投保絕對人數要求一般不得少於50人。近年來對投保人數的要求逐漸降低，對10人甚至10人以下的團體也可以承保；要求投保團體的參保比例為全部合格職工人數的75%，如果保費全部由僱主負擔，則全部職工必須100%參加。
為了合理地控制理賠成本和管理費用，避免逆向選擇，通常對投保團體的成員資格做出限制性規定。第一，團體保險只針對團體中的全職或專職員工，兼職員工不能作為團體保險的被保險人。第二，參加團體保險的團體成員應為正常的在職工人，退休人員、病休員工和臨時工等一般不能作為團體保險的被保險人。第三，團體中的成員應具有一定的流動性，使團體的平均年齡始終保持在相對穩定的水平。第四，對於新進員工則要求經過試用期後才能參加團體保險。

❷ 公司為員工投保團體健康保險應注意哪些

團體醫療健康保險投保有哪些注意事項？以下為您詳細解答：
1)、確定保險金額。投保多少健康險,是讓企業頭痛的事情,保費支出太多則會成為負擔,如果太少則起不到保障的功能,一般要根據企業的員工福利體系,根據保險在各項保障中所佔的地位,確定投保保額。
2)、關注保障范圍。目前,市場上的團體醫療健康保險保障范圍主要包括：因意外或疾病所致的門急診或住院醫療、住院津貼、女性健康、重大疾病等。保險公司將團體醫療健康保險靈活搭配,進一步滿足企業需要：有的團體保險將健康險與壽險、意外險組合在一起;有的團險則是將健康險作為附加險種,增加了保險組合的靈活性;另外還有獨立的團體醫療健康保險,購買時不必附加於其他險種之上,可以單獨投保。
3)、購買時,企業應提供員工的詳細資料,如人數、年齡、身份證、男女比例、職業、健康申明,如有必要,還需提供員工健康告知書。保險公司將根據詳細情況給出精準的費率。團體醫療健康保險的最低人數一般為5人或者8人,並且投保人數要佔企業總人數的75%以上,以防範投保人逆向選擇的道德風險。
4)、看清保單中的免賠額和賠付比率,很多團體醫療健康保險對門急診費用會有50-500元不等的免賠額,有的則沒有。此外,對於住院醫療、醫葯費用賠付比例也不同,有的為醫保范圍內的全額給付,有的只給付80%。如果公司福利情況好,可以選擇免賠額度低,給付比例高的保險,充分發揮團體醫療健康保險的保障功能。
團體醫療健康保險投保後,保險公司會給每位承保成員服務卡和手冊,方便其有問題能及時與保險公司聯系咨詢;當企業有人員流動時,投保單位在團險業務人員的幫助下提供相關的單證資料(各公司要求不完全一樣),即可辦理人員變更或減少手續,一般5個工作日內都可以處理完畢。

❸ 和個人健康險相比，團體健康險有什麼特點

和個人健康險相比，團體健康險有如下特點：
1.對團體的風險選擇代替對個人的風險選擇。保險公司對風險進行選擇的重點不是單個團體成員的，而是該投保團體的資格、所從事工作的性質和危險程度團體規模等。
2.使用一張總保單。保險公司簽發一張總的保單為全體成員提供保障，保單持有人是投保團體，團體中的每一個被保險人僅持有保險憑證。
3.保費低，保障高。團體健康保險採取集體投保、集體交費、集體管理的方式，具有規模效益的特點，節省了管理成本，降低了費用。

❹ 健康保險風險控制的新方法是是什麼

健康保險風險控制的新方法是是什麼？
商業健康保險風險控制的新方法是有五種，分別是對醫療服務過程的控制、醫療服務補償方式、無賠款優待和其他利潤分享措施、健康管理機制、管理式醫療。
那麼我們一起來了解下這五種新的健康保險風險控制方法？
保險公司除了在理賠過程中通過嚴格審查來防範被保險人的欺詐行為外，越來越意識到要嚴格監控醫療服務流程，才能真正控制醫療費用，最終降低支付成本。
二、保險公司逐漸開始使用醫療服務利用審查、二次手術咨詢和醫療服務使用監測等方法來控制醫療服務過程。
1、醫療服務利用評審
醫療服務利用評審是對參保人醫療服務利用必要性進行評審和評價的一種方法，是控制門診和住院利用的常用方法。檢討的內容包括確認非急症住院的必要性，以及設定合理的住院時間。很多保險公司要求參保人在任何非急診住院前都要取得入院證，而在住院後，參保人還必須告知相關信息，包括住院目的、預計住院時間等。然後，保險公司根據具體情況決定住院的適當性和所需的住院時間。遇有緊急情況，參保人及其主治醫生也必須在入院後48小時內通知保險公司，否則，保險公司可以在沒有住院許可的情況下降低住院費用支付水平。
2、第二外科醫生的外科意見
第二外科醫生的手術意見，又稱第二外科意見，即保險人在審查部分手術治療的必要性時，應當參考第二外科醫生的意見，以確保手術治療的必要性。(二)第二外科醫生的意見，又稱第二外科醫生的意見，即保險人在審查部分手術治療的必要性時，應當參考第二外科醫生的意見，以確保手術治療的必要性。
3.監測醫療服務的使用
監測醫療服務的使用是指保險公司監測被保險人接受的醫療服務，以確保他們得到必要和有效的醫療服務。如在患者住院後通過電話和走訪了解參保人住院的原因和病情的變化等。一些保險公司還派人聯系被保險人的主管醫生，討論他們的治療計劃和出院日期。在外國，保險公司可以使用自己的醫生和護士來監督醫療服務的使用，也可以聘請獨立的醫療服務監督機構或特殊服務機構進行監督。在醫保業務管理上，國內一些保險公司也非常重視對參保人醫療服務使用情況的監控，一般要求銷售人員入院後立即探望參保人，有時還會抽調理賠調查員到醫院了解情況。
二、醫療服務補償方式是從按服務項目付費的後付制，到採用按病種付費、按人頭預付、按診斷相關分類預付費用的預付制。
三、無賠款優待和其他利潤分享措施是在沒有發生索賠的個人或團體提供一定的保費返還，或將優待款用來向客戶提供免費體檢和健康保健服務等。
四、健康管理機制指由事後風險管控延伸到事前預防在內的全過程管理。
eg：定期體檢、健身計劃、預約專家、設立健康熱線、開辦保健知識講座、編印健康知識手冊管理式醫療
五、管理式醫療是將醫療服務的提供與償付結合起來

❺ 團體健康保險有哪些特點

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

小諾解答：

您好！

所謂團體健康保險，是指以集體單位作為被保險對象，以保險公司和集體單位作為合同雙方當事人，簽訂一份保險合同，為該團體成員提供健康保險保障的保險。

團體健康保險與個人健康保險在保障范圍、被保險人的投保條件要求等方面有許多相似之處，相比之下，參加團體健康保險的被保險人可以享受到更全面、更優惠的保險保障。團體健康保險的主要特點有：

1. 對團體的風險選擇代替對個人的風險選擇。

在個人健康保險中，保險公司是針對每一個被保險人進行風險選擇，判斷其是否符合投保條件；在團體健康保險中，保險公司不是對每一個團體成員進行選擇，免除了對每一個人的體檢，風險選擇的重點是該投保團體的資格、所從事工作的性質和危險程度等。

2. 使用一張總保單。

與個人健康保險不同的是，保險公司向投保團體健康保險的團體簽發一張總的團體保險單來為投保團體的成員提供保障。投保團體是保險單的持有人，團體中的每一個被保險人僅持有保險憑證。

3. 成本低，保障高。

團體健康保險採取集體投保、集體交費、集體管理的方式，具有規模效益的特點，節省了管理成本，也就降低了費用。因此，相比個人健康保險，具有成本低、費率低、保障程度高的特點。

4. 保險計劃靈活。

與個人健康保險相比，團體健康險計劃具有一定的靈活性。對於圈套規模的團體，投保時可與保險公司就保險條款內容、保障范圍、保險金額、總費用等進行協商。

❻ 團體健康保險中的既存狀況條款是如何規定的

團體健康保險中的既存狀況條款規定，在保單生效的約定期間內，保險人對被保險人的既往病症不承擔給付保險金的責任。但被保險人如果對某一既存狀況已連續3個月未因此而接受治療，或參加團體健康保險的時間已達12個月，則該病症不屬於既存狀況，由此而發生的醫療費用支出或收入損失可以向保險人提出賠付申請。詳情以保險合同條款為准。

❼ 什麼是團體健康保險的轉換條款

團體健康保險的轉換條款是指，允許團體健康保險的被保險人在脫離團體後如需購買個人醫療保險，可不提供可保證明。將團體健康保險轉換為個人健康險時，被保險人通常要繳納較高的保費，有關保險金的給付也有更多的限制。

❽ 企業為員工購買團體保險時應當分析企業面臨的風險.企業面臨的風險不包括健康風險對嗎

這個要看具體的工作內容了，如果從事的工作會導致職業病的發生就要把健康風險這一塊也考慮進去，建議企業最好為員工購買顧主責任險，這樣對企業的保障力度是最大的

❾ 個人健康保險與團體健康保險有什麼區別

目前,國家已經實施起了五險一金制度,就現狀老看,只要是正規公司的職員都已經擁有了,五險一金或者是三險一金,這種制度大大減輕了人們的生活壓力。不過,盡管五險一金制度已經基本達到了人人覆蓋,不少的人對保險還是沒有了解的,比如關於個人健康保險與團體健康保險,雖然兩種保險的名字差別如此之大,但是還是有很多人並不清楚這兩種保險到底有什麼不同,今天我們就來討論一下吧。
個人健康保險的投保人、被保險人和受益人通常為同一個人,保險人將保險金直接付給被保險人或醫療服務的提供方。對投保人來講,個人健康保險與團體健康保險的主要區別在於前者在保障檔次等方面有很大的選擇性。個人健康保險出現較早,經過多年來的發展,不管是業務的種類還是保費收入的規模在商業健康保險市場上都已有一定的基礎。
團體健康保險的保障主要提供給投保團體中的成員(個人),投保團體和保險人之間只需要一份健康保險主保單,投保的團體可以是各類企業、公司、工會團體和各種協會等。較大的投保團體一般不需要對每個成員進行單獨核保,保險合同相對也較為靈活多變。
在商業健康保險高度發達的美國,1993年,各類商業保險公司個人健康保險的賠付額高達102億美元。據1998年的最新統計,全美有大約1．5億人擁有商業健康保險,約占總人口的60％左右。在社會醫療保險占優勢的德國,仍有10％的人擁有商業健康保險,大部分投保的是個人健康保險。德意志健康保險公司(DKV)是德國最大的商業健康保險公司,1999年,DKV全年保費收人約68億馬克,約合300億元人民幣。在法國,開展商業健康保險業務的保險公司大約有80家,它們所支付的醫療費佔全國醫療費總支出的3．4％：在英國、加拿大和北歐的一些福利國家,商業健康保險業務和私人健康保險組織也有一定發展,特別是個人健康保險發展更快,如]993年,加拿大的個人健康保險賠付額達到了3．54億美元。
在商業健康保險發達的國家和地區。隨著團體健康保險的發展,其投保人數和保費規模都逐漸超過了個人健康保險。如在美國,目前大約有90％的醫療費用保險都是團體形態,即是以團體健康保險的形式承保的。整個團體健康保險的投保人數和保費收入接近整個員工福利計劃的10％。1993年,有58％的美國人參加了雇員一僱主型團體健康保險計劃,到1998年,僱主用於員工醫療保險的保費支出約占其支付員工收入總數的5．4％。
以上的介紹大家是不是對個人健康保險和團體健康保險有了一定的了解呢,了解了就及時買一份適合自己的保險吧！

❿ 什麼是團體健康險，與個人健康險相比團體健康

與個人健康保險相比，團體健康保險的特點有：
1、對團隊的風險選擇代替對個人的風險選擇。在團體健康保險種，保險絲不是對團體的每一個成員進行選擇，免除了對每一個人的體檢，風險選擇的重點是該投保團體的資格、所從事工作的性質和危險程度、團隊規模等。
2、使用一張總保單。投保團體是保險單的持有人，團體中的每一個被保人僅僅持有保險憑證。
3、成本低，保障高。
團體健康保險採取集體投保、集體繳費、集體管理的方式，具有規模效益的特點，節省了管理成本，也就降低了費用。
4、保險計劃靈活。
對於較大規模的團體，投保時可與保險公司就保險條款內容、保障范圍、保險金額、總費用等進行協商。