健康保險屬於風險控制

A. 誰來告訴我健康保險的承保風險的種類和特點是什麼

什麼是健康保險
健康保險是指被保險人在保險期間內，因為疾病的發生，而導致醫療上的財務損失時，保險公司負責給付保險金，因此健康保險又稱為醫療保險。
對於醫療財務損失的給付，一般分為二種：實報實銷與定額給付。實報實銷，一般分為每日病房、雜費、外科手術補償金，例如中國人壽公司的「附加住院醫療保險」。目前保險公司所賣的實報實銷醫療保單，簡單地說，即是保險公司賠償的金額以被保險人實際付出的醫療費用為限。
但是，保險公司所賣的實報實銷保險，仍然有自負額及最高保險金額的限制。
定額給付則是根據實際醫療日數給付保險契約上所約定的每日醫療保險金額，以及根據手術種類，給付定額的手術費用，例如中國人壽保險的「國壽住院醫療津貼保險」。
至於重大疾病的風險，則有專門的重大疾病保險和防癌保險，保險期間可以終身，保險給付，以投保金額為准，例如中國人壽保險公司的「康寧終身保險」。

健康保險的比較科學合理和全面系統的定義應該是「以被保險人的身體為保險標的，對被保險人因遭受疾病或意外傷害事故所發生的醫療

費用損失或導致工作能力喪失所引起的收入損失，以及因為年老、疾病或意外傷害事故導致需要長期護理的損失提供經濟補償的保險」因此，

健康保險（ health insurance ）包括醫療保險 (medical insurance) 、失能保險 (disability income insurance) 和護理保險 (long-term

care) 。其中，最常見的醫療保險包括了疾病醫療保險和意外醫療保險。判斷一個保險產品是不是健康保險，主要是看它的保險責任，看設計

者的目的，看投保人購買的目的，是不是為了保障被保險人的健康。健康保險的責任不僅包括對被保險人醫療費用損失方面的經濟補償，而且

還包括被保險人因疾病或傷殘而不能工作引起的收入損失的經濟補償，以及生活不能自理時所需要的護理經濟補償。健康保險關注的不僅是被

保險人遭受保險事故損失後的事後的經濟補償，而且更加關注被保險人遭受保險事故損失前的預防保健和健康教育，以及被保險人生存期間的

健康管理，因此，不論是現在的醫療保險，還是失能保險和護理保險，都應該加上對被保險人遭受損失前的預防保健和健康教育，以及對被保

險人生存期間的健康管理，才能稱得上真正意義上的健康保險。
1健康保險特點
健康保險與意外傷害保險一樣，屬於短期性保險，兩者在保險期限、保險事故、保險費的計算等方面，具有一些共同特點。有些國家把商

業保險分為財產保險，人壽保險和第三領域保險三類，其中第三領域保險就是健康保險和意外傷害保險。可見，這兩種保險和人壽保險有著較

大的區別。但是，健康保險和意外傷害保險也有一些區別，主要表現在以下方面：
(1) 保險責任不同。
意外傷害保險強調事故的外來性，而健康保險則把身體內部疾病引起的治療作為保險事故；兩者的區別，在意外傷害上表現得很明顯，

因意外傷害住院治療的，健康保險將給付醫療保險金，而意外傷害保險則待醫療終結，確定為殘疾時，才給付傷殘保險金；由疾病造成的傷殘

和死亡，是健康保險的保險責任，而意外傷害保險的保險責任是意外傷害造成的傷殘和死亡。
(2) 給付的性質不同。
意外傷害保險大都是定額給付，具有給付性，即經濟幫助的性質。健康保險的給付保險金大都具有補償性，其形式有三種：
定額給付 ---類似於人壽保險和意外傷害保險；
實際補償 ---按實際所發生的醫療費用給付，雖然有最高額的限制；
預付服務 ---由保險人直接支付醫療費用。
由於保險金給付的補償性，健康保險與財產保險一樣，存在著重復保險和代位追償的問題。如果被保險人投保了多家保險公司的健康保

險，一旦發生保險事故，就可能出現醫療給付保險金高於實際醫療費用的情況，這是不允許的。而如果保險事故是第三者造成的，保險人可以

在給付了保險金後，要求被保險人把向第二者追償的權利轉交給保險人，也可以在第三者賠償後，補足賠償金和保險金的差額。人壽保險和意

外傷害保險不存在上述問題。
2健康保險分類
商業健康保險是商業保險公司開辦的，以人的身體為對象，以被保險人在合同約定的期限內因患病、生育所致醫療費用支出、收入減少、

致殘或死亡為保險事故的人身保險。目前的商業健康保險大都涵蓋在壽險公司的保險產品內。健康險分三類
1、以疾病為給付保險金條件的疾病保險（重大疾病保險）。即只要被保險人罹患保險條款中列出的某種疾病，無論是否發生醫療費用

或發生多少費用，都可獲得保險公司的定額補償。
2、以約定的醫療費用為給付保險金條件的醫療保險。即被保險人在接受醫療服務發生費用時，由保險公司按照一定比例和限額進行補

償。
3 、以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的收入保障保險。即被保險人因意外傷害、疾病使工作能力喪失或降低

時，由保險公司按照約定的標准補償其收入損失的一種保險。

B. 如何有效的控制健康保險的各種風險

風險是不以人的意識而轉移的，不可控制的，健康保險是，但健康發生風險的時候帶來的家庭財務危機，所以要提前將家庭的財務規劃好，用保險將財務風險轉嫁給保險公司

C. 健康保險承保的風險包括什麼

健康保險承保的風險包括被保險人因疾病或意外導致的費用支出，以及因疾病所致傷殘、死亡等造成的損失，為非單一風險。

D. 誰來告訴我健康保險的承保風險的種類和特點是什麼

健康保險一般重點保障疾病，基礎病種是必須有25類重疾，第一項一般都是「惡性腫瘤」。目前市面上的健康險一般包括四項：重大疾病，輕疾，身故，高殘。可以附加住院，意外等附加險

E. 有人知道什麼叫健康風險管理嗎

• 健康風險管理基本概念

針對人群各個健康狀態的風險因素，以及發病率高、危害大，且醫療費用較大的一些慢性非傳染性疾病進行風險評估及干預，以期維持或改善人群的健康水平，降低慢性非傳染性疾病的發生率、惡化率和並發症發生率，並合理控制人群醫療費用維持在適度范圍。健康風險管理（Health Risk Management）相對於一般所說的健康管理，健康風險管理更強調群體健康的整體提升。

• 概況行業：

健康風險管理作為一門學科也是最近二三十年的事，好人生認為，這個行業的興起正是由於市場的迫切需要，人的壽命延長和各類慢性疾病增加以及由此而造成的醫療費用大幅度持續上升，導致尋求控制醫療費用並保證個人健康利益的需求激增，有力推動了健康風險管理行業的發展。

但是我們同樣要客觀認識到，對於中國用戶來說，無論從規模還是介入層次看，健康風險管 理仍是一個新事物。有關健康風險管理、健康產業的內涵外延、實際運作都有很多模糊的認識有待澄清。

• 健康風險管理和疾病管理：

很多人將健康風險管理等同於疾病管理，這是片面的看法。從健康風險管理行業的發展史來看，疾病管理實際上是健康風險管理發展的第二階段，由第一階段的管理式醫療（Managed Care）和健康服務的需求管理發展而來。疾病管理關注的是「病」，尤其是常見的慢性疾病，例如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腎功能衰竭、高血壓、心力衰竭、肥胖、糖尿病、哮喘、癌症、關節炎、臨床抑鬱症、睡眠呼吸暫停綜合征、骨質疏鬆症和其他常見疾病，並減少未來的相關並發症。

由於疾病管理（Disease management）對於健康保險基金、機構、信託基金、協會和僱主等提供健康保險的機構來說特別重要。在美國，疾病管理催生了一大批企業的誕生。在健康風險管理的發源地美國，疾病管理已經相當普及。美國2002年的調查表示，健康維護組織(Health Maintenance Organization)或定點服務（POS）的健康保險計劃中的99.5 %的投保人至少擁有一種疾病管理計劃。

但是，在近20年的發展中，疾病管理的不足也逐漸凸顯出來，強調對疾病發生後的管理，忽視預防；常常著眼於某一類疾病，忽視了人是一個整體，需要從綜合的角度看待健康的管理。

對疾病管理的反思一直在持繼，這必將推動健康風險管理步入下一個嶄新的階段——以綜合健康管理（IHM）為主的管理模式。和「一個人」對應「一種疾病」的疾病管理模式相比較，IHM使得健康保險能夠通過一系列綜合的手段管理健康風險，包括整合全體人群各種來源的健康數據、協調各種健康促進和生活方式方案、滿足「人」(不是單一的「病」)的整體健康需求。

如何從IHM的角度來管理每一個的健康，減少對疾病的顧慮，真正提升生活質量。這是我們一直在思考的問題，也是好人生致力於為用戶提供的價值所在。雖然在國內沒有可供參考的先例，但是綜合健康管理代表了國際最新的健康服務理念，好人生一直以此為指南，提供與之相符的產品服務。

F. 健康風險主要包括什麼

健康風險主要包括什麼？健康風險主要就是包括自己不規律不健康的一些生活飲食和生活方式唄。

G. 健康保險承擔的風險是什麼

帶病投保，沒有如實告知。另外出現重症時醫生的病理的用詞出現誤區導致沒有進行理賠等

H. 健康保險風險控制的新方法是是什麼

健康保險風險控制的新方法是是什麼？
商業健康保險風險控制的新方法是有五種，分別是對醫療服務過程的控制、醫療服務補償方式、無賠款優待和其他利潤分享措施、健康管理機制、管理式醫療。
那麼我們一起來了解下這五種新的健康保險風險控制方法？
保險公司除了在理賠過程中通過嚴格審查來防範被保險人的欺詐行為外，越來越意識到要嚴格監控醫療服務流程，才能真正控制醫療費用，最終降低支付成本。
二、保險公司逐漸開始使用醫療服務利用審查、二次手術咨詢和醫療服務使用監測等方法來控制醫療服務過程。
1、醫療服務利用評審
醫療服務利用評審是對參保人醫療服務利用必要性進行評審和評價的一種方法，是控制門診和住院利用的常用方法。檢討的內容包括確認非急症住院的必要性，以及設定合理的住院時間。很多保險公司要求參保人在任何非急診住院前都要取得入院證，而在住院後，參保人還必須告知相關信息，包括住院目的、預計住院時間等。然後，保險公司根據具體情況決定住院的適當性和所需的住院時間。遇有緊急情況，參保人及其主治醫生也必須在入院後48小時內通知保險公司，否則，保險公司可以在沒有住院許可的情況下降低住院費用支付水平。
2、第二外科醫生的外科意見
第二外科醫生的手術意見，又稱第二外科意見，即保險人在審查部分手術治療的必要性時，應當參考第二外科醫生的意見，以確保手術治療的必要性。(二)第二外科醫生的意見，又稱第二外科醫生的意見，即保險人在審查部分手術治療的必要性時，應當參考第二外科醫生的意見，以確保手術治療的必要性。
3.監測醫療服務的使用
監測醫療服務的使用是指保險公司監測被保險人接受的醫療服務，以確保他們得到必要和有效的醫療服務。如在患者住院後通過電話和走訪了解參保人住院的原因和病情的變化等。一些保險公司還派人聯系被保險人的主管醫生，討論他們的治療計劃和出院日期。在外國，保險公司可以使用自己的醫生和護士來監督醫療服務的使用，也可以聘請獨立的醫療服務監督機構或特殊服務機構進行監督。在醫保業務管理上，國內一些保險公司也非常重視對參保人醫療服務使用情況的監控，一般要求銷售人員入院後立即探望參保人，有時還會抽調理賠調查員到醫院了解情況。
二、醫療服務補償方式是從按服務項目付費的後付制，到採用按病種付費、按人頭預付、按診斷相關分類預付費用的預付制。
三、無賠款優待和其他利潤分享措施是在沒有發生索賠的個人或團體提供一定的保費返還，或將優待款用來向客戶提供免費體檢和健康保健服務等。
四、健康管理機制指由事後風險管控延伸到事前預防在內的全過程管理。
eg：定期體檢、健身計劃、預約專家、設立健康熱線、開辦保健知識講座、編印健康知識手冊管理式醫療
五、管理式醫療是將醫療服務的提供與償付結合起來