商業健康保險為什麼會理賠難

1. 為什麼會出現投保容易理賠難的原因

案例四、彭先生因糖尿病5年來反復住院。每次出院到公司辦理賠都還很順利。到第六年卻接到保險公司一紙拒保書，因為其身體狀況公司決定從第六年開始不再受理其投保醫療險的要求，彭先生非常的不理解了。因為保險公司會根據客戶的身體狀況象我們公司就是5年一次檢視，如果在正常范圍內就保證續保；如果客戶身體惡化要麼就會增加保費，如遇到客戶身體非常糟糕就會拒保。當然這樣的情況並不多見，一旦客戶遇到了就不能接受這樣的結果，最後的結果肯定是覺得保險是騙人的了。 案例五、黃姐去年買了醫療保險，當時在身體告知這塊說以前沒有生過病，保單順利成保。今年因子宮肌瘤住院後我去跟公司申請理賠的時候，公司一紙批文，說這個客戶是帶病投保的，公司拒絕賠付保險金。保險公司一般情況下是根據投保方的自述來決定是否可以承保，所以投保方的誠信和道德素質就顯得尤為重要。所以保險合同與一般合同而言，更需要講誠信和道德。那麼在這樣的條件下，保險公司的最大誠信原則也就應運而生。所以，我們在投保的時候一定不要忘記：如實告知。 大家現在可能已經看出點門道了，我們在辦理保險時，是要和保險公司以簽訂合同的形式來達成雙方享受的權利和應盡的義務。當發生理賠的時候是按當初簽訂的合同條款辦事的。說實話，那些保險條款確實比較晦澀難懂，而且理賠涉及保險、醫學等許多專業知識，業務員可能自己也沒弄明白或者有的業務員素質不高為了簽單故意誤導客戶，一旦發生理賠的時候客戶一看怎麼跟自己當初買保險的時候了解的不一樣就會有理賠難的問題浮現。重點出問題的就在醫療險這一塊。因為凡是醫療險都是補償性原則，而不是讓被保險人通過保險來獲得額外的收益。客戶都要自己掏點腰包地，區別是沒買保險呢就自己全掏，買了呢就只掏一部分而已。還有就是在報銷范圍的界定上，有的界定是客戶覺得不能接受的。這個問題我認為是大多數老百姓對醫療保險的理賠界定不清楚造成的。大家不防想一想，國家的醫療保險也是有很多不能報銷的，道理相同。我的一些對醫保有了解的客戶在接受商業醫療報銷的時候很容易就是這個道理。 綜上所述，我認為買保險選擇一個好的業務員非常重要。一個負責的業務員會如實告知你保險是什麼，它的優缺點在哪裡，根據你的家庭財產狀況和需求你該如何買保險才合適？因為客戶一般來說是不了解保險是怎麼回事的，所以業務員誠信告知就尤為重要。我認為保險是一個充滿愛心和責任心的職業，用我的專業、責任、愛心，陪你看盡人生路。點滴感想，但願有買保險的讀一讀，能對你們有些許用處。

2. 商業保險為什麼理賠難

因為買商業險之前業務員沒有把理賠條款和你說清楚，發生事件後剛好在那些免賠條款內，所以很多人就得不到賠償

3. 為什麼有人說商業保險報險很難有必要買嗎

很有必要，收入一般、儲蓄不多的家庭抗風險能力是很低的，萬一有一個家庭成員發生了大的人身風險（比如嚴重的疾病、重大的意外傷害），那整個家庭的生活可能因為高額的醫療費用陷入困境～舉債度日、變賣家產，因病致貧的例子比比皆是。相信題主的朋友圈也會看到輕松籌吧，輕松籌籌錢的時候真的是那麼「輕松」嗎？

如果家庭收入一般，農村合作醫療和社保都有了。還有必要買重疾

河北滄州某小朋友，罹患上左骨幹骨肉瘤，第一次治療花費128138.68元，社保統籌報銷了49486.98元；第二次治療費用高達191775.81元，社保統籌報銷了21241.1元；兩次治療家裡共花費了近20.5萬，社保統籌報銷約7.1萬，如果沒有商業醫療保險，這個家庭需要自付13.4萬。

一年期消費型意外險的費率很低，百萬醫療險的費率也不高，30歲的費率也就幾百塊錢。

如果還有餘力的話再考慮重疾險，家庭支柱再考慮一份定期壽險。

4. 為什麼保險理賠這么難

保險公司首先要根據保險合同規定的理賠范圍、相關證明材料、單據等來進行核賠，如果出現疑問可能還需要進行調查，整個過程非常復雜，時間也相對會很久。無形中增加了被保險人的經濟負擔和風險。因此選擇包含有第三方服務的保險品種，將會大大簡化理賠的程序，減少理賠的時間，降低風險。
在第三方理賠服務中，第三方公司會幫助你收集所需的證明材料、醫療單據等，全權代理理賠，將被保險人從復雜的理賠程序中解放出來。服務更高效快捷。
國內目前服務比較全面的第三方服務商遠盟，是中國大陸第一家（也是目前唯一）能夠提供從院前急救到院中急診和院內住院治療的無縫隙緊急醫療救援的第三方服務提供商。除了提供普通的理賠服務外，還能提供緊急醫療救援服務，院前及急門診、住院的擔保墊付、以及後續保險理賠一系列健康保險解決方案，也是遠盟的一大服務特色。目前國內很多大的保險公司的健康險產品中包含都有遠盟的服務。

5. 商業保險理賠流程，哪些情況會導致理賠難

1.是否在責任范圍
不同保險的責任是不一樣的，只有符合規定的條件，保險公司才會理賠。買了意外險，就和意外事故掛鉤，買的住院醫療，得發生住院事件後才可報銷，重疾險需要確診患的是約定的疾病，要是買了意外險，因疾病住院也去理賠，是不可能成功的。
2.資料是否齊全
如果提交給保險公司的材料不全，或者不及時，都會影響理賠速度，並且出現理賠爭議的可能性很大，相關材料一定要整理好，然後及時交給保險公司，以便盡早的完成理賠。
3.核查周期
有些復雜的理賠案件，例如無法輕易定性的疾病，又比如涉及到刑事案件等需要和其他機關單位配合的，因為涉及到的問題太多，整個理賠會牽涉到很多認，因此周期會比普通理賠長很多，類似的時間每年各大保險公司都會發生，是比較費時間。
4.保險公司的處理效率
保險公司每天都要處理很多理賠案件，一般越是大的保險公司在理賠流程上越規范，參照條款和保單規定的責任來決定是否符合賠付標准，這也是為什麼很多保民選擇大保險公司投保的原因，畢竟相對而言，大保險公司的基礎和技術能力比小保險公司高，處理起理賠問題效率也高很多。

6. 商業健康保險怎麼理賠 這些細節要注意

商業健康保險保障全面，被保險人因疾病住院或者罹患重大疾病，都能申請保險理賠轉嫁經濟負擔，發揮保險的保障作用。下面看看商業健康保險如何理賠？對於重疾險、意外險、意外險和壽險的不同和理賠，我剛好整理了相關內容，希望對你有幫助：重疾險、醫療保險、意外險和壽險詳情介紹！理賠指南

商業健康保險如何理賠

1、出險報案

您投保保險產品後，如不幸出險要及時向保險公司申請報案，簡單闡述下保險發生的原因、經過、過程以及結果。如因受益人原因造成保險事故的性質、原因以及損失程度無法確認，保險公司對無法確認的部分不予進行理賠。保險公司哪家強，我剛好整理了相關內容，希望對你有幫助：最新榜單！全國十大保險公司排名

2、提供材料

您向保險公司報案，填寫好保險金給付申請書，然後准備好理賠相關材料，主要包括：保險合同、被保險人的有效身份證件、病歷、出院小結、醫療費用收據原件等。

3、材料審核

受益人准備好相關材料後，需要將材料提交至保險公司，您可以選擇郵寄或者前往營業網點提交材料，保險公司收到材料後，將會對理賠材料進行審核，如材料不齊，會通知其一次性補齊相關材料。

4、獲取賠款

如您提交的材料，保險公司審核無誤，將會按照合同約定給付受益人保險金，受益人收到保險金後，理賠案件結束。對於人保保險怎麼樣，我剛好整理了相關內容，希望對你有幫助：中國人保怎麼樣？十大人保保險產品排名榜單！

商業健康保險理賠細節

1、注意材料的完整性

您投保商業健康保險後出險，申請理賠需要准備好完整的資料，尤其是醫院單據等，要妥善保管，如材料不完整，可能會造成理賠困難。

2、注意治療醫院等級

商業健康保險一般在治療醫院有一定的要求，需要時候國務院衛生行政主管部門醫院等級分類中的二級合格或二級合格以上的醫院，不包括以康復、護理、療養、戒酒、戒毒或者類似功能為主要功能的醫療機構。所以被保人就醫時一定要留意，所就診的醫院需要符合要求，否則可能會影響到理賠。

保哥提示：商業健康保險如何理賠？主要有出險報案、提供材料、材料審核以及獲取賠款等步驟，您出險申請理賠時要注意理賠材料的完整性以及治療醫院等級等，確保能順利獲得理賠款。

7. 為什麼買保險容易,理賠卻很難

現在平安的理賠款兩到三個工作日就到賬了，只要在保險條款范圍內，車險更是快，沒有人員傷亡的情況下，萬元以內二十四小時到賬

8. 商業醫療保險報銷難不難應該注意哪些問題

其實，我們只要掌握其報銷范圍、所需要攜帶的申報資料和報銷流程，一切問題都可以迎刃而解。1.報銷范圍商業醫療保險的報銷范圍較為靈活，各家保險公司根據不同產品特性會設定不同的報銷范圍，以保證各款產品的獨特優勢。其報銷范圍大致可以分為兩類，一種是被保險人治療所報銷的費用必須在社保報銷范圍內，對於一些昂貴的進口葯材、器械都是不予報銷的；另一種是只要是被保險人合理治療所花費的費用，都可以按保險合同約定比例來報銷，不限社保目錄。
2.所需要攜帶的申報資料：
（1）保險合同（保險合同一定要保管好）
（2）被保險人有效身份證件（原件和復印件都帶上）
（3）醫院出具的醫療診斷書、病例或出院小結、檢驗報告及葯品明細處方及費用結算
（4）享有社保或公費醫療保障的，一定要去的醫療費用補償相關證明；如果你擔心還會有遺漏，最簡單的方法就是把所有與之相關的資料放在一個專門的文件袋保管好。到時候找保險公司報銷的時候都帶過去，讓保險經紀人自行篩選有效資料。
3.報銷流程
（1）應當及時向保險公司報案。被保險人一旦因意外或疾病在醫院住院治療，應該及時通知保險公司。大多數的保險合同中都會對及時報案的時間進行限制，如果超出這個時間段，而導致事故發生性質、原因、損失程度難以確定，無法確定的部分保險公司是不承擔補償責任的。
（2）准備理賠資料。理賠資料是否齊全，直接關繫到後期能否報銷。所以我們在治療過程中就應該妥善保管好相關資料及證明。
（3）等待保險公司審核。申報理賠資料後，一般就會在3個工作日內受理。審核時間一般會有一段時間，具體時間規定要留意保險合同，一般情況下不會超過30個工作日。
（4）給付保險金。審核通過後，保險公司會在幾個工作日內賠款。至於用什麼方式收款，就要看在簽約保險合同時協商收款方式是什麼。最簡單的方式，當然就是使用銀行卡轉賬。以上是報銷過程中應該注意的一些事項，但也會存在一些無法報銷的情況。其中比較常見的有被保險人醫院治療費用沒有超過保險公司所設定免賠額、被保險人沒有在保險合同所限定的醫院內就醫、被保險人病例及各項醫療資料上的名字與保險合同上的名字不相同、投保人在投保時故意隱瞞疾病事實等四種情況，這些情況大家也應該提前了解並注意避免。只要掌握了足夠的商業醫療保險知識，我們就能在醫療理賠過程中避免不必要的麻煩，不用擔心出現任何意料之外的問題，順利得到理賠！