健康保險的監管政策課件

1. 健康保險管理辦法的總則

本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。
本辦法所稱疾病保險，是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的保險。
本辦法所稱醫療保險，是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。
本辦法所稱失能收入損失保險，是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。
本辦法所稱護理保險，是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件，為被保險人的護理支出提供保障的保險。 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。
長期健康保險是指，保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。
短期健康保險是指，保險期間在一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。
保證續保條款是指，在前一保險期間屆滿後，投保人提出續保申請，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續承保的合同約定。 醫療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。
費用補償型醫療保險是指，根據被保險人實際發生的醫療費用支出，按照約定的標准確定保險金數額的醫療保險。
定額給付型醫療保險是指，按照約定的數額給付保險金的醫療保險。
費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療費用金額。 依法成立的人壽保險公司、健康保險公司，經中國保監會核定，可以經營健康保險業務。
前款規定以外的保險公司，經中國保監會核定，可以經營短期健康保險業務。 保險公司經營健康保險，應當持續具備下列條件：
（一）建立健康保險業務單獨核算制度；
（二）建立健康保險精算制度和風險管理制度；
（三）建立健康保險核保制度和理賠制度；
（四）建立健康保險數據管理制度；
（五）建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統；
（六）配備具有相關專業知識的精算人員、核保人員和核賠人員；
（七）中國保監會規定的其他條件。 保險公司經營費用補償型醫療保險，應當加強與醫療服務機構和健康管理服務機構的合作，加強對醫療服務成本的管理，監督醫療費用支出的合理性和必要性。
保險公司與醫療服務機構和健康管理服務機構之間的合作，不得損害被保險人的合法權益。 保險公司應當高度重視被保險人的隱私保護，建立健康保險客戶信息管理和保密制度。

2. 我國出台了哪些與商業健康保險發展有關的政策

14年底的新國十條，今年的存款保險制度，實名不動產登記，銀行的連續2次降息，以房養老的試點，延遲養老的提案等等

3. 2019年健康保險新政策

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太平洋個人稅收優惠性健康保險（萬能型）的介紹：(一)享稅優。與基本醫保相銜接適用商業健康保險稅收優惠政策的納稅人，可在當年計算應納稅所得額時予以稅前扣除，扣除限額為2400元/年。本保障與基本醫保、補充醫療互為補充。(二)保障全。自負自費均可獲賠責任涵蓋住院醫療費用、住院前後門診費用、特定門診治療費用、慢性病門診治療費用，費用給付突破基本醫保目錄；健康人群年度可享20萬元醫療保障，累計可達80萬元。(三)零免賠。既往病症也可參保作為響應國家政策的惠民產品，所有人員零門檻，不設免賠，對既往病症人員不拒保。(四)有保底。退休賬戶按需使用萬能賬戶保證利率2.5%，月度結算，無初始費用，無保單管理費用，可用於退休後購買商業健康保險和個人自負醫療費用支出。

4. 健康保險管理辦法的銷售管理

第二十五條 保險公司銷售健康保險產品，應當嚴格執行經審批或者備案的保險條款和保險費率。
第二十六條 保險公司銷售健康保險產品，不得有下列行為：
（一）在醫療機構場所內銷售健康保險產品；
（二）委託醫療機構或者醫護人員銷售健康保險產品。
第二十七條 保險公司銷售健康保險產品，應當向投保人說明保險合同的內容，並對下列事項作出書面告知，由投保人簽字確認：
（一）保險責任；
（二）責任免除；
（三）保險責任等待期；
（四）保險合同猶豫期以及投保人相關權利義務；
（五）是否提供保證續保以及續保有效時間；
（六）理賠程序以及理賠文件要求；
（七）組合式健康保險產品中各產品的保險期間；
（八）中國保監會規定的其他告知事項。
第二十八條 保險公司銷售健康保險產品，不得誇大保險保障范圍，不得隱瞞責任免除，不得誤導投保人和被保險人。
投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫療和疾病等專業術語提出詢問的，保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。
第二十九條 保險公司銷售費用補償型醫療保險，應當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險和其他費用補償型醫療保險的情況。
保險公司不得誘導被保險人重復購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫療保險產品。
第三十條 保險公司銷售本辦法第二十三條規定的醫療保險，應當向投保人告知約定醫療服務機構的名單或者資質要求，並提供查詢服務。
保險公司調整約定醫療服務機構網路的，應當及時通知投保人或者被保險人。
第三十一條 保險公司以附加險形式銷售無保證續保條款的健康保險產品的，附加健康保險的保險期限不得小於主險保險期限。
第三十二條 保險公司銷售費用補償型個人醫療保險產品，應當在猶豫期內對投保人進行回訪。
保險公司發現投保人被誤導的，應當做好解釋工作，並明確告知投保人在猶豫期內解除保險合同的權利。
第三十三條 保險公司承保團體健康保險，應當以通知書等形式書面告知每個被保險人其參保情況及相關權益。
第三十四條 投保人解除團體健康保險合同的，保險公司應當要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明，退保金應當通過銀行轉賬方式退至投保人單位賬戶。

5. 解讀《健康險管理辦法》

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報訊（記者溫躍）新年伊始，在山東保險市場返還型健康險正式謝幕。與此同時，山東各相關保險公司新版健康險爭相亮相。在濟南，平安人壽、長城人壽、太平洋人壽等山東分支機構已正式推出新產品。
據了解，目前推出的新健康險產品設計都走市場細分路線，根據客戶不同需求進行產品精準定位，特別是在提升重疾保障專業化水平以及產品的人性化等方面都有不錯表現。
據山東保險業內人士介紹，對一般收入的家庭，在人身風險保障上，最重要的是考慮大病治療引起的家庭財務危機，因此重疾險一直以來被認為是最應該買的保險產品。通常人們總希望保障特定疾病的種類越多越好，這必然會導致費率的增加，可能多花了錢，擴大了保障范圍，卻削弱了保障的力度。新版健康險則更加細分，更加人性化。例如，一款新產品針對重大疾病中發病率和治療費用比較高的三類疾病：惡性腫瘤、腦中風、心肌梗塞，為需要的客戶提供最長40年、最高20萬元的保險金，一經確診，即刻賠付。區別於傳統健康險，客戶省去了體檢的麻煩，並且等待期只有90天，簡便、快捷的特點適合任何客戶。
此外，組合型產品也是不少保險公司選擇的創新方式。長城保險新推出的一款年金主險和重疾附加險組合，客戶從建立專用賬戶的第二個周年末，每年可以固定享受一筆年金，若當年不用，可在賬戶中自動復利累計，客戶可以在需要的時候隨時支取。客戶可以自由選擇賬戶期限，年金主險的滿期賬戶資金一次性高額返還。還可以根據自己的年齡和家庭實際情況選擇投保期限。太平洋人壽的一款保險產品涵蓋了專業理財、意外傷害保障、重大疾病保障在內的三重功能。
新的健康險產品延長了保障期，有一款產品可以根據自己的意願，特定疾病的保障10年一延續，最高可保障到80周歲，充分考慮到了關愛老年人的社會責任。
保險專家認為，2007年隨著《健康保險管理辦法》的正式實施，健康險開始走上專業化經營的道路。而隨著重大疾病保險的疾病定義的公布，保險術語行業標準的出台，保險條款通俗化的工作的進行，以後新的健康險產品將會不斷推出，消費者今後的選擇餘地將更大。