醫療健康數據保險

A. 健康保險近幾年保費收入

一、我國醫療衛生事業發展的現狀及不足之處
(一)我國醫療衛生事業發展的現狀
建國以來，我國在著力發展城鎮社會保障體繫上花費了大量的人力物力和財力。經過50多年的發展，我國的城鎮社會保障體系已基本完善，但還存在著許多不足之處，尤其在醫療衛生方面，國民所負擔的壓力依然很大。例如，在全國衛生總費用的測算數據中，全國衛生總費用佔GDP的百分比只有5%左右，而個人衛生支出佔全國衛生總費用的比例也一直居高不下
。
國民的衛生支出負擔之重顯而易見。由於我國政府在衛生事業中將城鎮醫療衛生事業放在重中之重的地位，而我國的農村醫療衛生事業在近幾年剛剛起步，所以將全國衛生總費用及衛生費用構成比例視為近似的城鎮衛生總費用及衛生費用構成比例是可行的。
(二)我國城鎮醫療保險制度存在的缺陷
1.在醫療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫療保險制度設計的基本原則。其一，醫療保險所依據的基本原則是社會共濟，個人賬戶的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能。其二，個人的醫療衛生服務需求是隨機性的，不可能先積累後消費；引入積累制並不符合醫療需求規律。從國際經驗看，除新加坡外，世界上沒有一個國家在醫療保險(保障)制度中引入個人賬戶。況且，新加坡的個人賬戶功能與我國制度設計中的功能也相去甚遠。新加坡個人賬戶中積累的資金主要用於住院治療中的個人自給部分；而在我國，卻要求個人賬戶支付平時的門診費用，實質上是要求個人自己來解決基本醫療服務問題。這種「大病統籌，小病自費」的制度設計，違背了「預防為主」的醫學規律。
2.現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業的人員排除在外。[1]這樣的制度設計會導致如下結果：一是上述人群的醫療需求難以得到制度化的保障，個人及家庭面臨的醫療風險難以化解，從而帶來經濟、社會方面的消極後果。二是在一部分人有醫療保障而另一部分人沒有醫療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問題。
3.現行醫療保險制度設計及相關配套措施沒有解決對醫療服務提供者的行為約束問題，以至醫療服務費用仍無法控制。[2]在這種情況下，維持資金平衡就成為醫療保險自身的難題。在實際操作中，主要做法就是強調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關保障待遇。長此以往，醫療保險事實上就演變成自願參加的，且只有具備繳費能力才能參加的「富人俱樂部」。在無法控制服務提供者行為的情況下，有關制度轉而將控制重點改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個人付費規定，實施對患者的全面經濟限制，以至於能夠進入該體系的參保者也無法得到應有的保障。
4.現行醫療保險設定的統籌層次過低，以至於無法在較大范圍內實現風險共擔。在參加醫療保險的不同類型人群中，也存在保障標准上的差異，影響到制度的公平性。
上述問題的存在，影響到城鎮醫療保險制度自身的可持續性和實際效果，繼續推行下去的難度很大。正是由於我國城鎮醫療保險制度存在上述缺陷，所以更需要在保險市場上充分發展商業醫療保險，讓商業醫療保險成為老百姓醫療保障水平的有力支柱。
二、我國商業醫療保險發展的現狀及存在的問題
(一)我國商業醫療保險發展的現狀
宏觀環境的不成熟和國家保險法律、保險制度、政策的不完善，公民缺乏保險意識，以及目前的險種還不能滿足多層次醫療保障需求，且大多數以附加險存在等，這些都是商業醫療保險發展面臨的問題，也是其發展的潛力所在。
商業醫療保險比社會醫療保險早二百多年的歷史，已經形成較為完備的管理機制、靈活多樣的經營手段。它自負盈虧，追求效益的利益刺激，有規范經營的內在約束和嚴格的審批制度和監管辦法，能滿足多種、特別是較高層次的醫療保障需求，具備較強的抵禦風險能力。在市場經濟條件下，商業醫療保險能更好地發揮其優勢，較之其他補充醫療保險方式，它更成熟、更高級。[3]在國務院《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中也提出：「超出最高支付限額的醫療費用，可以用商業醫療保險等途徑解決。」可見，基本醫療保險為商業醫療保險留下了發展的空間。
隨著人民群眾生活水平的不斷提高和社會醫療保險制度改革的不斷深化，社會對商業醫療保險的需求越來越大。據調查，健康保險是人們意向購買的主要人身保險產品之一。據2006年保監會的統計數據顯示，2006年全國的總保費收入為5641.44億元，其中，健康保險的保費收入為376.90億元，占總保費收入的6.68%；在對全國30個省份和6個大城市的健康保險保費收入的統計中來看，排在前五位的分別是北京43.57億元、廣東32.87億元、江蘇32.03億元、上海31.09億元、山東21.41億元，這說明在北京、上海等地，社會對商業醫療保險特別是健康保險的需求十分大，這些數據也顯示出商業醫療保險的市場發展潛力之大、需求之旺。
(二)商業醫療保險發展中存在的問題
雖然近幾年來我國商業醫療保險發展很快，但相對於完善城鎮社會保障體系的要求來說，還存在不少問題，制約了其發展。
1.商業醫療保險發展空間受到制約。目前，社會醫療保險享受許多優惠政策，得到了優先發展，其業務擴張將擠壓商業醫療保險的空間。許多地方政府部門憑借行政權利強制推行補充醫療保險，這種做法破壞了市場經濟規則，挫傷了商業保險投資者和經營者的信心。
2.醫療費用賠付的不可控性。一是由於現行醫療衛生服務體系單一，缺乏有效的競爭，同時，在醫療機構經營效益的利益驅動和缺乏有效監督情況下，助長了醫療資源的浪費，加重了疾病患者和保險公司的負擔。二是保險公司對醫療費用無法進行監控，因此，無法保證醫療服務的合理性和必要性，其結果是醫療欺詐和道德風險在所難免。三是投保人的風險逆選擇面較大，帶病投保、隱瞞或誇大病情、擴大醫療診治范圍等現象屢見不鮮，保險公司已不堪重負。[4]
3.缺乏高素質和復合型人才。由於商業醫療保險的業務涉及醫學專業和保險專業的知識和技能，專業技術性要求很高。因此，要保持商業醫療保險業務的穩健發展，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經驗的管理隊伍，而保險公司非常缺乏此類人才。
因此，保險業要積極配合我國醫療衛生體制改革，努力提高商業醫療保險的專業化經營水平，必須大力解決上述問題，提供更多更好的商業醫療保險產品與服務，切實提高人民群眾的醫療保障水平。
三、完善商業醫療保險的對策及建議
(一)基本醫療保險和補充醫療保險相結合
建立基本醫療保險和補充醫療保險相結合的辦法是由我國的國情、國力決定的，我國是發展中國家，人口多、底子薄、財政困難、企業效率不高，所以為了使醫療保險既能發揮保障生活和安定社會的作用，又能適應不同經濟條件下的具體需要，宜實行多種保障模式。而醫療保障改革的進行對於醫療保險充分發揮其在我國社會保障體系中的作用是一種極大的推動力量，這在提高健康保險的專業化經營水平，提供更多更好的健康保險產品與服務，切實提高人民群眾的醫療保障水平等方面也起到了至關重要的作用。
近幾年來，我國城鎮社會保障體系中醫療保險的情況呈現出一個良好的發展趨勢。通過醫療衛生體制改革的實施與進行，我國的城鎮社會保障體系得到了較好的發展，醫療保險的覆蓋面逐年擴大，參保人數逐年增加，每年年底全國基本醫療保險基金滾存結余呈逐年上升的趨勢。2005年的參保人數較之2000年的參保人數增加9451萬人，這為我國的城市社會保障體系的發展提供了堅實的基礎。
表22000—2005年度全國參加基本醫療保險的人數的統計數據
數據來源：中華人民共和國勞動與社會保障部《勞動和社會保障事業發展統計公報》(2000-2005年)。
(二)開發低保費高保障的商業醫療保險產品，即高免賠大額商業醫療保險產品
為彌補社會醫療保險不負擔支付限額以上的大額醫療費用，一些城市醫保部門委託保險公司建立了大額醫療費用互助基金，由保險公司承擔支付限額以上的費用，比如重慶市參保職工每月只需繳8元，單位繳平均工資的1%，即一名職工平均每年只需100元左右保費，就可保大約3萬元限額以上的醫療費用，而且無支付上限。因此保險公司在保險市場上開發高免賠大額商業醫療保險這一險種是有經驗可借鑒的，也是完全可行的。[5]
對大量已參加社會醫療保險的被保險人而言，高免賠大額商業醫療保險這一險種特別適合他們。一方面他們可以不用為再重復投保一般商業醫療保險而帶來經濟上的不合算，另一方面這一險種恰好彌補了社會醫療保險不負擔支付限額以上的醫療費用空擋，使參加醫保的人的大病和大額醫療費用也有所保障。這也是充分發揮商業醫療保險在城鎮社會保障體系中作用的一個有效的途徑。
(三)將商業醫療保險作為社會醫療保險的重要補充
社會醫療保險和商業醫療保險同屬社會保障體系的范疇，但由於它們性質不同，因而決定了它們在社會保障體系中的地位和作用也不盡相同。社會醫療保險是基礎，商業醫療保險是重要補充，兩者優勢互補、缺一不可。
我國由於開展社會醫療保險時間短，資金積累有限，個人需要支付的費用多，特別是一些大病和特殊疾病的醫療費用遠遠超過了基本醫療最高支付限額，使個人背上沉重的負擔，而商業醫療保險能承擔個人大部分的醫療費用。目前，醫療費用的高速增長已經給社會、單位和個人帶來沉重的壓力。1982年到1996年的14年間，我國醫療費用支出的年均增長速度超過了24%，1997年，全國職工醫療總費用高達773.7億元，每個家庭的實際平均醫療保健支出718.3元，而且還不包括公費醫療和勞保醫療的支出，因此隨著我國醫療體制的改革，廣大居民需要通過商業醫療保險來化解潛在的醫療費用風險。
對部分經濟收入穩定、享受社會醫療保障的群體來說，社會醫療保障體系僅能提供最基本的醫療保障，保障程度有限，不能滿足他們的需求，而商業醫療保險則能適應高層次、特殊的醫療需求。另外，由於我國經濟體制改革的深入和企業用工制度的改革，社會上還存在大量的缺乏醫療保障的人群，像私營企業員工、自由職業者、學生和農民都不在保障范圍內，這些群體尤其渴望購買商業醫療保險。
基本醫療保險遵循「低水平、廣覆蓋」的原則，主要提供基本醫療保險，這為商業醫療保險留下了廣闊的發展空間。為滿足當前建立基本醫療保險制度的需要和多層次醫療保障的需求，促進醫療保險市場和商業醫療保險業務的發展，面對潛在的巨大的商業醫療保險市場，商業醫療保險發展的方向應是：一是基本醫療保險沒有覆蓋的項目和費用，如基本醫療保險「三個目錄」之外的葯品、診療和服務費用；二是基本醫療保險沒有覆蓋的人群，如城鎮失業人員、沒有醫療保障的老人和兒童，以及沒有被醫療保健制度覆蓋的農民。
目前我國商業醫療保險蘊涵著巨大的商機，我國保險業如果適時加強醫療保險產品的開發和推廣，將對我國保險業的發展與完善起到推動作用，並最終能夠和個人賬戶、公共基金一起形成我國新的醫療保障體系。

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B. 醫療健康大數據有哪些來源

醫療健康領域的大數據主要有四個來源：1、制葯企業/生命科學 2、臨床決策支持及其他臨床應用（包括診斷相關影像信息） 3、費用報銷、利用率和欺詐監管 4、患者行為/社交網路
也就是說，不管是來自製葯企業的數據，還是來著臨床、社保或是患者的數據都可被當作醫療健康大數據的來源。

C. 健康保險在大數據時代 產品創新

黨的十八屆五中全會從協調推進「四個全面」戰略布局出發，提出「推進健康中國建設」的宏偉目標，凸顯了國家對維護國民健康的高度重視和堅定決心。記者從衛計委獲悉，按照中央要求，國家衛生計生委正在研究編制
《「十三五」健康中國建設規劃》，此規劃將成為今後5年推進健康中國建設的綱領性文件。隨著「健康中國」戰略落地，「十三五」期間圍繞大健康、大衛生和大醫學的醫療健康產業有望突破十萬億市場規模。醫療健康產業也將引領新一輪經濟發展浪潮，醫療服務、健康保險、創新葯、精準醫療及互聯網醫療等細分領域將突飛猛進。
大數據在中國醫療行業的應用亟待推進
然而，隨著「互聯網+」思維在社會各個領域的深入和滲透，醫療服務如何才能適應這個大數據時代，充分運用各種有用的數據，建立高效快捷的服務平台，是眼前最亟待推進的事情。
發達國家有很多醫療大數據的成功應用值得我們學習。例如，美國疾控中心公布了醫療數據，通過告訴病人多種不同的醫療方案，讓他們可以自己選擇性價比更高的治療方案。此外，精準醫療與大數據的完美結合，讓個性化的治療應用實現了新的飛躍。像癌症的治療，通過對基因組等大型數據集的分析，研究遺傳變異，實現個性化醫療和調整葯物劑量。麥卡錫曾做出估計，在某些案例里，通過減少處方葯，減少了30%～70%的醫療成本。另外，早期發現腫瘤的治療和手術費用，是後期發現的一半。
醫療「互聯網+」呼喚創新
近日，全國首家互聯網醫院落戶烏鎮。烏鎮互聯網醫院開啟了「互聯網+」醫療的全新模式探索，醫生和醫生、醫生和患者無須面對面，通過網路視頻即可完成診療過程，包括開具電子處方和配葯。這將大大節省醫生和病患的時間。除了醫院的醫療模式創新，醫療設備的技術創新、技術平台的開發與使用，也將大大推動中國醫療行業的發展。例如飛利浦推出的EPIQ彩色超聲診斷系統，依託大數據平台實現對個體檢查的智能化，將分析步驟一鍵簡化，快速呈現精確檢查結果，可以使醫生的診斷過程事半功倍。
飛利浦與北京大學第一人民醫院聯合研究開發的「心血管慢病管理解決方案」也是「互聯網+」大環境下針對健康自我管理的創新解決方案。這個系統通過將高級醫院、初級醫院和家庭進行互聯，幫助醫院延伸對出院病人的關護。對醫院來說，這個系統將幫助醫生更好地管理院外的患者人群，監控已出院病人的症狀以及相關的生理體征，對病情進行及時診斷、調整處方，以避免病人病情加重。對於病人來說，這個系統能使病人出院後也能及時獲得專業的健康指導，把病人實施慢性病自我管理的積極性調動起來。誠如飛利浦副總裁、大中華區醫療信息解決方案業務部總經理陳勝裕先生所言：「這個解決方案是探索如何利用醫療信息化，實現慢病和健康管理，從而緩解當前醫療系統的壓力的重要創新實踐之一。我們的目的不僅僅是提供解決方案，而是旨在構建一個持續醫療服務的生態系統。」

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D. 購買團體醫療健康險有什麼好處

醫療健康團體保險想必大家都不陌生，很多公司都會為員工投保，醫療健康團體保險有三大優勢。
1.費率較低
醫療健康團體保險承保的對象一般是企業職工，這樣的話人數比較多，風險得到分散，並且醫療健康團體保險在客戶的開拓和維護上面費用比較低，所以團體保險比較便宜；同時，對於投保時間長的客戶，還可根據理賠數據制定準確的經驗費率，費率更加優惠。
2.保障范圍廣
醫療健康團體保險的保障范圍比個險廣，比如門急診費用就是個險不具備的。個體健康險由於賠付率過高等原因，基本停掉了門急診保險，但團體醫療健康保險的門急診保障仍然開著，只要是醫保范圍內的診治，都可以得到保險給付；有的團體醫療健康保險不僅員工可以享有到保障，員工配偶及子女也可以做為團體成員的一部分享有同樣的保險利益。
3.投保比較靈活
團體醫療健康保險投保時不像個險那樣嚴格，通常情況下團險投保不需要體檢，對投保年齡限制也較為寬松，承保期間可隨時增減被保險人，非常便於單位的人事、財務運作。
一般來說，團體醫療健康保險具有費率低、保障范圍廣及投保比較靈活三方面特點。企事業單位可以選擇一家正規的保險機構或第三方銷售平台為職工投保團體醫療健康保險，從而更好地減輕職工就醫負擔，緩解患病職工家庭的經濟壓力。

E. 國內哪些廠家做醫保大數據平台

大數據在醫療行業的應用可在以下幾個方面發揮積極作用：

（1）服務居民。居民健康指導服務系統，提供精準醫療、個性化健康保健指導，使居民能在醫院、社區及線上的服務保持連續性。例如，提供心血管、癌症、高血壓、糖尿病等慢性病干預、管理、健康預警及健康宣教（保健方案訂閱、推送）；同時減少患者住院時間，減少急診量，提高家庭護理比例和門診醫生預約量。

5、疾病模式的分析

通過分析疾病的模式和趨勢，可以幫助醫療產品企業制定戰略性的研發投資決策，幫助其優化研發重點，優化配備資源。新的商業模式

大數據分析可以給醫療服務行業帶來新的商業模式。

匯總患者的臨床記錄和醫療保險數據集

匯總患者的臨床記錄和醫療保險數據集，並進行高級分析，將提高醫療支付方、醫療服務提供方和醫葯企業的決策能力。比如，對醫葯企業來說，他們不僅可 以生產出具有更佳療效的葯品，而且能保證葯品適銷對路。臨床記錄和醫療保險數據集的市場剛剛開始發展，擴張的速度將取決於醫療保健行業完成EMR和循證醫 學發展的速度。

公眾健康

大數據的使用可以改善公眾健康監控。公共衛生部門可以通過覆蓋全國的患者電子病歷資料庫，快速檢測傳染病，進行全面的疫情監測，並通過集成疾病監測 和響應程序，快速進行響應。這將帶來很多好處，包括醫療索賠支出減少、傳染病感染率降低，衛生部門可以更快地檢測出新的傳染病和疫情。通過提供准確和及時 的公眾健康咨詢，將會大幅提高公眾健康風險意識，同時也將降低傳染病感染風險。所有的這些都將幫助人們創造更好的生活。

F. 醫療健康數據的基本情況包括

一般認為，具有大數據基本特徵，與醫療健康服務過程、結果相關的大數據，稱之為醫療健康大數據。
而大數據的定義的定義現在普遍比較認同的是IBM的「4V」。即數據體量巨大（Volume）、數據類型繁多（Variety）、數據生成速度快（Velocity）、數據具有真實性（Veracity）。前三者都較容易理解，而真實性則強調數據質量與可靠性，真實的數據才有分析的價值。可見大數據的意義不僅僅在於數據量有多少，還在於通過這些數據的處理而獲得的更深層次的價值。醫療健康大數據的長遠目標也是希望能以數據驅動，獲得最優決策與方案。
眼下，醫療健康大數據確實迎來了很好的發展機遇，具有很多利好：比如，醫療信息化建設的不斷完善；互聯網與醫療的融合；資本市場的高度關注；商保健康險市場的飛速發展；細分領域尚未出現巨頭等。基於這些發展機遇，人們對醫療健康大數據的創業整體保持樂觀態度。從實踐上看，目前醫療健康大數據的主要付費方分是六個：消費者、企業、保險公司、政府、醫院及葯企（包括醫械），短期來看，保險公司和葯企的付費意願最強，醫院、政府與企業需求也是比較明顯的，但現階段還比較保守。
醫療健康大數據確實充滿了機會，但當前其發展也面臨著不少的挑戰，有人主要歸結了以下幾：安全與隱私缺少保障；數據共享與互聯互通存在障礙；高質量的數據來源仍然有限；醫療領域自身的復雜性帶來的門檻；商業模式難落地。
總的來看，醫療健康大數據的發展還處於相當早期的階段，無論是在中國還是國外都尚在摸索中。簡而言之一句話，醫療健康大數據：機遇與挑戰共存。